湖南变压器厂

　　由于在做绕组引线出头及包扎绝缘时，未按对应顺序打好标记，焊接引线连接线时也未做进一步测试核实，造成了螺旋内第1级与第7级，第8级与第14级形成相邻导线，从而使这两根导线间的绝缘要承受比正常设计值高出6倍的电压。又从对烧毁的旧调压绕组检查证实，放电击穿部位正是在绕组下部第2匝的第3根和第4根导线之间，即证实为第1级和第7级绝缘击穿。这个过电压值可以达到甚至会超过0.95mm厚纸包绝缘工频最小击穿电压20kV（方均根值）和冲击最小击穿电压30kV（最大值）的承受能力，从而造成第3根、第4根导线间由于绝缘击穿而短路。